對處於持續性植物狀態的病人,撤除供給人工營養及水份

本文討論醫護人員在何時及甚麼情況下,可以合法地撤除對處於「持續性植物狀態」的病人的治療(通過供給其人工營養和水份)。在英格蘭及威爾士,有關的法律,已從處置該問題的上議院案例-Airedale N.H.S. Trust v Bland [1993] AC 789 (下稱“Airedale”),進而立法成為《2005年精神上行為能力法》。本文將以其與香港的情況及《精神健康條例》(第136章)的適用作一比較。

英格蘭及威爾士

上議院在Airedale一案所作出的,並對以後的法律發展具有深遠影響的判決,簡而言之,是與一名病人Anthony Bland有關。Bland先生於1989年4月 在Hillsborough 的一起足球場災難事故中嚴重受傷,肺部因強大的力量衝擊而被撞穿,導致腦部無法獲得正常氧氣供應,因而遭受無法復原的嚴重損害。從1989年4月開始,Bland先生便成為處於「持續性植物狀態」的病人。

Lord Keith在其下達的判決中,扼要地述明了Bland先生的狀況,並指出由於他的腦部缺氧,以致大腦皮質受到破壞。這意謂,Bland先生失去了認知和感官能力,無法看見和聽見,沒有任何感覺,也無法與人溝通。然而,Bland先生的腦幹仍然繼續在運行,以維持自身的心跳、呼吸和消化功能。從醫學和法律的角度來看,病人的腦幹倘若仍在發揮其功能,他便不能被視為臨床死亡。醫學界當時認為,Bland先生將永遠無法恢復認知功能,但透過維持人工營養和流質餵飼,他的現況仍可以持續多年。

Bland先生所處的情況,是由於他在Hillsborough的災難事故中遭受嚴重傷害,並即時接受治療後所形成的結果。換言之,供給Bland先生人工營養和水份,是為了確保他在該災難事故發生後,生命可立即得以維持下去的一種治療方法。

當該案到達上議院的席前進行審理時,Bland先生事實上處於「持續性植物狀態」已差不多4年。 Bland先生的父母親與負責治療Bland先生的醫護人員一致認為,Bland先生不會「願意見到自己變成這個樣子」,而繼續進行上述治療亦不會給他帶來更大好處。

然而,所有人在這情況下都關注的一件事情,就是假如撤除對Bland先生的治療,將無可避免地令他喪失生命。面對此等情況,相關醫護人員透過Airedale N.H.S 信託向法庭提出申請,要求法庭作出醫院可以撤除對Bland先生的有關治療的宣告。由於撤除治療會導致Bland先生死亡,這令人關注到,醫護人員是否可能會因此面對刑責(即是說,當中存在犯罪意圖和犯罪行為,而撤除治療導致病人因此去世,可能意味著有關的醫護人員即使沒有干犯謀殺罪,也有可能干犯了誤殺罪)。

所有三個英國法庭(包括:原訟法庭、上訴法庭、上議院)均認為,為病人提供醫療和護理,目的是要使他們從中受惠。

「一名醫生負責為一名失去了知覺的病人進行治療,而只要該名醫生不放棄對他的治療,該名病人總會得到若干幫助。在這情況下,倘若該名醫生放棄給這名病人進行治療,他的此舉便屬不合法。另一方面,如果有大量資料充份和負責任的醫學意見認為,繼續為某一病人施行治療,將不會為他帶來任何好處,那麼,醫生便沒有責任繼續為該病人施行治療。因此,如果某一病人一直處於植物狀態,沒有任何復原機會,便可以視作即使施行治療,亦不能為該病人帶來任何好處的話,這一說法即使並非完全正確,也至少構成終止為該病人施行治療和護理的適當理由。」

上議院同意,讓Bland先生一直處於「持續性植物狀態」,這將不會為他帶來任何好處,因此需要考慮是否在不論任何情況下,都必須適用「生命是神聖的」這項原則。

「該項原則並非是絕對的。它並沒有以刑事制裁作為強制手段,硬性規定醫生必須為病人進行治療(否則他將會因此死亡),即使這違背該名病人的明確意願 … 它亦沒有硬性規定,必須短暫維持一名病入膏肓的病人的生命,如果此舉只會徒添該名病人的痛苦。然而另一方面,它禁止任何人採取積極方法,縮短一名病入膏肓的病人的生命。本席認為,即使法庭裁定醫生終止為一名處於「持續性植物狀態」超過3年的病人進行治療的做法是合法,這亦不會損害上述的生命神聖原則,因為如果醫生繼續為這名病人進行治療,這等同於是在未獲該名病人同意,及在不能為該名病人帶來任何好處的情況下,以入侵性的方式操控他的身體。」

上議院因此認為,撤除治療(主要是供給人工營養和水份)儘管無可避免地會導致Bland先生去世,但此舉並沒有違法。

在法院作出Airedale一案的判決後,英格蘭及威爾士的立法機關通過了《2005年精神上行為能力法》,目的是將該案的判決編纂為成文法則,當中並包括下列三項重要元素:

  1. 為無行為能力的人作出或代表其作出的任何行為或決定,必須以該人的最佳利益為出發點。
  2. 任何人若因心智或腦部機能受損或遭到擾亂,不能在關鍵時刻為自己作決定,他便屬於無行為能力。
  3. 某項決定如果是與維持生命治療有關,作出有關決定的人,他在考慮有關治療是否符合病人的最佳利益時,不得受到結束該名病人生命的欲望所驅使。

《2005年精神上行為能力法》的此等元素,目的是讓醫生能夠(或讓其獲得授予權力)進行或撤除有關治療,而無須尋求法院作出宣告。

香港

根據我們的觀察,香港並沒有任何以Airedale一案之判決為依據的案例。然而,香港醫院管理局(下稱「醫管局」)在其於2015年9月22日刊發的「對末期病人的生命維持治療指引」中,載明了一個符合Airedale一案之判決的機制。例如,醫管局同意在倫理和法律上,所施行的維持生命治療假如並無效用,則可以不提供或撤去有關治療。醫管局亦確認,所進行的維持生命治療一旦再無效用,負責進行有關治療的醫生有權撤去該等治療。要確認治療是否無效(就生理學而言)並不難,但醫管局承認,在其他臨床狀況中,這一決定涉及權衡治療該名病人的責任和效益等方面的問題,並且須顧及儘管該等治療是為了維持病人的生命,但它未必真正符合病人的最佳利益。

此外,醫管局的指引亦確認,供給人工營養和水份可以歸入醫治範疇,因此如果涉及持續處於植物人狀態、或是類似狀態的病人時,便必須尋求法庭作出宣告。

《精神健康條例》 ( 第136章) (以下簡稱《條例》)最近一次進行重大修訂,是在1997年(在Airedale一案的判決之後,以及在英格蘭及威爾士的《2005年精神上行為能力法》通過之前)。負責進行該項1997年法例修訂的法律草擬人員,似乎並沒有充分考慮Airedale一案所提出的問題,也沒有(至少是同樣廣泛地)像英格蘭及威爾士的立法機關般針對此等問題而作出處理。

香港法律改革委員會於2006年發表了一份與兩項事宜有關的報告,而其第一項,是關於對處於「持續性植物狀態」的病人進行治療的決定。

《條例》中存在兩個問題,而法律改革委員會在其於2006年發表的報告書中所指出的第一個問題,就是對處於「持續性植物狀態」或其他昏迷狀態的病人,是否可將他們視作「在精神上無行為能力」,但 《條例》並沒有就這一點清楚作出述明。更具體而言,就是《條例》沒有界定何為「精神疾病」。

此外,法律改革委員會也指出,普通法在這方面並沒有明確的規定,部分原因,可能是法院只保留了作出宣告的固有司法管轄權,而對於為精神紊亂的病人提供治療(或撤除所給予的治療)上,法院無權作出批准或否決。

其後,法律改革委員會提議修訂「精神上無行為能力人士」的定義。

《條例》的第二個問題,是與《條例》第IVC部所述的「治療」的定義有關。治療包含「醫療」和「牙科治療」,而「醫療」被界定為包括:

「由註冊醫生進行或在註冊醫生督導下進行的任何內科或外科程序、手術或檢查以及任何有關連的護理。」

《條例》第IVC部包含一個機制,就是 「建議賦予醫生權力,讓他在病人的病情危急情況下,可以無需監護人的同意而施行治療,又或是在必要或符合病人的最佳利益情況下,讓病人接受有關治療」-根據立法會的《香港議事錄》所言(重點在 「施行治療」)。

《條例》第59ZB條訂明,第IVC部適用於對年滿18歲的在精神上無行為能力的人,進行某項該人並無能力為自己作出同意的治療。

除了法律改革委員會所指出的,關於精神上無行為能力的人之定義是甚麼外,《條例》第IVC部存在的另一個問題是:當中只提及施行治療,並沒有提及維持生命治療(例如供給人工營養和水份)的不提供或撤除。

所以,實際的情況是,即使《條例》作出了修訂,使得關於「精神上無行為能力的人」之定義,明確包含處於「持續性植物狀態」的人;但《條例》並沒有處理Airedale一案所提出的問題,即是:關於撤除治療的問題。醫管局要求醫生向法庭尋求指引,這一做法完全正確。即便如此,《條例》並沒有就轉呈法院裁定作出相關規定,法庭因而仍須以普通法及Airedale一案的判決作為依據。

倫理上的解決方法?

Lord Keith指出:

「從醫學與法律的角度看,任何人只要其腦幹仍維持功能,便不能被視作臨床死亡。」

其中的一個處理方式是:察看處於「持續性植物狀態」、並需要接受營養和水份供給的病人的情況,並於若干時間後,再評估他是否可被視作不再是臨床活著;而另一個處理方式是:某人的腦幹機能倘仍得以維持,但其大腦皮質已失去功能,在這情況下,察看其是否可被視作臨床死亡。因此,「生命是神聖的」這項原則,並不會因撤除對該名病人的治療(並最終導致其身體機能停止運作)而受到損害。

合夥人,的近律師行 

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